혈우병, Hemophilia

혈우병, Hemophilia

[Please visit www.drleepediatrics.com-제 1권 솨청소년 응급의료- 제 2부  소아청소년 응급의료 -제12장: 소아청소년 혈액 림프 종양 질환 응급의료 (한글로 쓴) and www.drleepediatrics.com-Volum  1 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Part 2 Emergency Medical Care for Children and Adolescents – Chapter 12: Emergency Medical Care for Pediatric and Hematological Lymph Tumor Diseases (Written in English).]

 

혈우병의 종류

• 혈우병(血友病)은 혈우병 A, 혈우병 B, 혈우병 C로 나누어진다. 
• 혈우병 A는 혈액응고 인자 Ⅷ 결핍으로 생기는 출혈성 질환이다. 
• 혈우병 A를 고전적 혈우병 또는 혈액응고 인자 Ⅷ 결핍증(Factor Ⅷ deficiency)라고 한다. 
• 혈우병 B는 혈액 인자 Ⅸ 결핍으로 생기는 출혈성 질환이다. 
• 혈우병 B를 크리스마스 병(Christmas disease) 또는 혈액응고 인자 Ⅸ 결핍증(Factor Ⅸ deficiency)라고 한다. 
• 혈우병 C는 혈액인자 Ⅺ 결핍으로 생기는 출혈성 질환이다. 
• 혈우병 C를 혈장 트롬보플라스틴 전구물질 결핍증(Plasma thromboplastin antecedent (PTA) deficiency)이라고도 한다. 
• 혈우병 A, B, C를 통틀어서 혈우병이라고도 하고 여기서는 주로 혈우병 A에 관해서 설명한다. 
• 혈액은 혈장, 적혈구, 백혈구 그리고 혈소판 등으로 구성된다. 

혈액응고 인자

• 출혈이 생길 때  출혈을 멈추게 하는데 가담하는 형액 응고 인자는 다음과 같이 혈액응고 인자 Ⅰ인자~ XIII까지 12가지 혈액응고 인자가 있다. 혈액응고 인자 VI는 존재하지 않는다. 

1. 혈액응고 인자 Ⅰ- 섬유소원(피브리노겐, Fibrinogen) 
2. 혈액응고 인자 Ⅱ -프로트롬빈(Prothrombin), 
3. 혈액응고 인자 Ⅲ- 트롬보플라스틴(Thromboplastin), 
4. 혈액응고 인자 Ⅳ-칼슘(Calcium), 
5. 혈액응고 인자 Ⅴ-프로악셀레린(Proaccelerin), 
6. 혈액응고 인자 Ⅶ- 프로콘버틴( Proconvertin), 
7. 혈액응고 인자 Ⅷ- 항혈우병인자(Anti-hemophilic factor), 
8. 혈액응고 인자 Ⅸ- 혈장트롬보플라스틴 성분(Plasma thromboplastin component/PTC), 
9. 혈액응고 인자 Ⅹ- 스튜어트-프라워 인자(Stuart-Prower factors), 
10. 혈액응고 인자 Ⅺ- 항혈우병인자 C(Anti-hemophilic factor C), 
11. 혈액응고 인자 Ⅻ- 하게만 인자(Hageman factor), 
12. 혈액응고 인자 XIII-섬유소 안정성 인자(Fibrin stabilizing factor) 

• 앞에서 설명한 혈액응고 인자 12 종류 중 한 가지가 결핍되거나 그 이상 결핍되거나 또는 결피 되지 안 해도 혈액응고 기능을 제대로 하지 못하면 체 내외에서 출혈이 생기게 된다. 

혈우병의 정의 

그림 1-39. 혈우병 A 유전 가계수

Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD., FAAP

• 혈액에서 적혈구와 백혈구를 제거한 나머지 부분을 혈장이라고 한다.
• 혈장 속에 피를 응고시키는데 절대적으로 필요로 하는 12가지 혈액응고 인자들이 들어 있다. 
• 혈액응고 인자는 12가지가 있고 I번 혈액응고 인자에서 XIII번 혈액응고 인자로 분류된다.
• 상술한 바와 같이, 그 중 VIII 번 혈액응고 인자의 농도가 타고날 때부터 정상 이하로 아주 낮을 때 생기는 출혈성 질환을 고전적 혈우병이라고 한다. 
• 혈우병 A는 성염색체(性染色體) 열성으로 유전된다. 
• 혈우병 A 유전인자를 가지고 있는 건강한 엄마에게 태어난 딸이나 아들에게 혈우병 A 유전인자를 물려 줄 수 있다. 
• 혈우병 A 유전인자를 가지고 있는 어머니가 낳은 딸에게 혈우병 A 유전인자가 있어도 혈우병의 증상 징후가 나타나지 않는다. 
• 그러나 혈우병 A 유전인자를 지닌 어머니에게 태어난 아들 중 혈우병 A 유전인자를 가진 아들에게만 혈우병 A가 생길 수 있다. 이런 종류의 유전을 성성 약성유전(性性弱性遺傳)이라고 한다. 
• 혈우병 A 유전인자를 갖지 않은 건강한 아버지와 혈우병 A 유전인자를 가진 어머니 사이에 태어난 아들이 혈우병 A에 걸릴 확률은 50%이고 딸이 혈우병 A 유전인자를 가지고 있지 않을 확률이 50%이고, 딸이 혈우병 A 유전인자를 갖고 태어날 확률은 50%이다. 
• 엄마의 피를 검사하여 혈우병 A 유전인자를 보유하고 있는지 확실히 알 수 있는 방법은 아직 없다. 
• 그러나 혈우병 A를 갖고 있는 아들을 낳은 엄마가 다음 임신 중 양수 검사를 하거나 태아 초음파 검사를 해서 태아가 남아인지 여아인지를 알아볼 수 있고 태아가 남아인 경우 제대천자, 양수천자, 융모채취 등 으로 얻은 피검물로 남 태아가 혈우병 A에 걸려있는지 알아볼 수 있다. 
• 이때 그 남 태아에게 혈우병 A가 생길 확률은 50%이다. 
• 남 태아의 피를 뽑아 Ⅷ번 혈액응고 인자의 농도를 측정해 그 태아가 출생하기 전 혈우병 A가 있는지 진단할 수 있다. 

혈우병의 증상 징후

• 분만 후 탯줄을 꼭 매거나 클램프 했는데도 탯줄에서 피가 조금씩 스며 나올 수 있고, 포경수술 환부에서 피가 잘 멎지 않고 정상 이상으로 계속 스며 나올 수 있다. 
• 갓 태어난 아기에게 비타민 K 주사나 그 밖에 다른 주사약을 주기 위해 주사를 맞힌 신체 부위에서 피가 비정상적으로 많이 나거나 혈종이 크게 생길 수 있다. 
• 신생아기 이후, 혈우병 A가 있는 아이가 입은 사소한 열상, 자상, 또는 다른 종류의 상처 등에서 피가 정상 이상으로 날 수 있고 출혈리 잘 멎지 않고 계속 날 수 있다. 
• 넘어지거나 어디에 부딪쳤을 때 쉽게 멍들고 근육 속이나 관절 속에 혈종이 생길 수 있다. 때로는 무릎 관절 속이나 팔꿈치 관절 속, 위장관 속, 두 개 강 내에서 피가 날 수 있다. 
• 요로에서 피가 나서 소변에 피가 나올 수 있다. 

혈우병의 진단

• 병력·증상 징후와 진찰소견 등을 종합하여 이 병이 의심되면 혈중 Ⅷ 혈액응고 인자의 농도를 측정하여 진단한다. 
• 혈우병 A가 경미할 때는 자연 출혈이 생기지 않으나 치아를 뺄 때나 어떤 수술치료를 받을 때 피가 정상 이상으로 많이 날 수 있다. 
• 친 부모 형제자매들 중 누군가가 코피를 비정상적으로 많이 흘리거나, 또는 자주 흘리거나 피부나 점막에 쉽게 멍들거나 이를 빼고 나서 피가 계속 많이 나거나 식구들 중 누가 혈우병 A를 가지고 있을 때는 그 집안의 다른 남아에게도 혈우병 A가 있나 의심해 봐야한다. 
• 출혈 환자 스크린 검사(출혈 환자 선별검사/Screening of the bleeding patient/Bleeding screening test) p. 표4-1, 4-2 참조

 혈우병의 치료 

• 아직도 혈우병 A를 완치할 수 있는 특효약은 없다. 
• 혈우병 A의 정도, 혈우병 A로 생긴 출혈 여부, 출혈의 정도, 출혈이 생긴 신체 부위, 출혈로 인한 증상에 따라 치료가 다르다. 
• 신체의 주요 기관에 생긴 심한 출혈이나, 생명을 위협할 수 있는 위중한 출혈은 금방 채혈한 신선한 전혈(全血) 수혈로 치료할 수 있고, 
• Ⅷ 혈액응고 인자 농축 분말이나 농축 혈장 정맥주사로 응급 치료할 수 있다.
• Demopression(DDAVP)은 Ⅷ 혈액응고 인자의 농도를 증가시킨다. 경도내지 중등도 혈우병 A를 가진 아이들에게 주면 Ⅷ 혈액응고 인자의 농도를 증가시킬 수 있다. 
• 그래서 관절 내 출혈이나  두 개 강 내 출혈이나 경미한 출혈 치료에 쓸 수 있다. 
• 혈우병이 있는 아이가 주의해야 할 사항 (Precautions for hemophilic child life ) 참조

(UPDATE 1/5/2022

Gene Therapy for Hemophilia A

How gene therapy for hemophilia A works

Gene therapy is designed to provide long-term expression of the missing or abnormal clotting factor to reduce — or even eliminate — the need for factor replacement therapy. In the laboratory, a normal F8 gene is packaged into a modified adeno-associated virus (AAV) that targets liver cells. This virus, which acts as a delivery vehicle, or vector, is introduced into a patient’s body with a single intravenous infusion. The vector with the functional copy of the F8 gene then travels to the liver and enters the liver cells, enabling the body to make factor VIII.

A형 혈우병에 대한 유전자 치료 혈우병 A는 F8 유전자의 돌연변이로 인해 발생하는 유전적 출혈 장애로, 이는 인자 VIII라고 하는 낮은 수준의 단백질을 유발합니다. 인자 VIII는 혈액 응고에 필요합니다. 중증 혈우병 A는 특히 근육, 관절 또는 내부 장기에서 장기간 또는 자발적인 출혈을 유발할 수 있습니다. A형 혈우병에 대한 현재 표준 치료는 규칙적인 정맥내(IV) 주입에 의한 인자 대체 요법을 통해 출혈 에피소드를 조절하거나 예방하는 것입니다. A형 혈우병에 대한 유전자 요법의 작동 원리 유전자 요법은 결핍 또는 비정상 응고 인자의 장기간 발현을 제공하여 인자 대체 요법의 필요성을 줄이거나 제거하기 위해 고안되었습니다. 실험실에서 정상 F8 유전자는 간 세포를 표적으로 하는 변형된 아데노 관련 바이러스(AAV)에 포장됩니다. 전달 매개체 또는 벡터 역할을 하는 이 바이러스는 단일 정맥 주입으로 환자의 몸에 도입됩니다. 그런 다음 F8 유전자의 기능적 사본이 있는 벡터는 간으로 이동하여 간 세포로 들어가 신체가 인자 VIII를 만들 수 있도록 합니다.  소스 ; 11/18.2021 NEJM)

출처 및 잠조문헌

• Nelson textbook pediatrics p.1276
• Others

혈우병이 있는 자녀를 키울 때 주의할 사항 Precautions for hemophilic child life

• 혈우병을 치료하고
• 혈우병으로 출혈되지 않게 예방해주는 것 이외 혈우병이 없는 형제 자매들과 차별 없이 양육해야 한다.
• 소아 정기 건강검진이나 각종 기본예방접종은 혈우병이 없는 다른 아이들과 똑같이 해 준다. 보통 아이들과 같이 균형 잡힌 음식물을 섭취하게 한다.
• 두부를 어디에 세게 부딪치면 두 개 강 내 출혈이 생길 수 있다. 두 개 강 내 출혈을 예방해 주기 위해 헬멧을 쓰고 놀게 한다.
• 외상으로 팔꿈치나 팔꿈치 관절, 무릎 관절 속에 출혈될 수 있다.
• 그런 부위에 생긴 출혈을 적절히 속히 치료해 주지 않으면 관절기능 상실이 생길 수 있고 평생 장애자가 될 수 있다.
• 팔꿈치나 팔꿈치 관절, 무릎 관절에 외상이 생기지 않게 특별히 주의한다.
• 그런 관절 속에 출혈이 생기지 않게 예방적 치료를 하기 위해 평소 팔꿈치나 무릎에 두꺼운 패드를 댄다.
• 치아를 뽑기 바로 직전이나 수술을 받기 바로 직전, 또는 받는 도중에 Ⅷ 혈액응고 인자 농축 분말 크라이오프라시피테이트(Cryoprecipitate)로 치료받는다. 수술을 받을 때, 치아를 뽑을 때 생길 수 있는 출혈을 예방 치료할 수 있다.
• 특히 B형 간염이나 에이즈 등 감염병에 걸리지 않게 예방한다.

Update-4/2022 NEJM-

Valoctocogene Roxaparvovec Gene Therapy for Hemophilia A

출처 및 참조 문헌 Sources and references

• NelsonTextbook of Pediatrics 22ND Ed
• The Harriet Lane Handbook 22ND Ed
• Growth and development of the children
• Red Book 32^nd Ed 2021-2024
• Neonatal Resuscitation, American Academy Pediatrics

• 혈우병 Hemophilia 참조
•  출혈 환자 스크린 검사(출혈 선별검사/Screening of the bleeding patient/Bleeding screening test) 참조
• www.drleepediatrics.com 제1권 소아청소년 응급 의료
• www.drleepediatrics.com 제2권 소아청소년 예방
• www.drleepediatrics.com 제3권 소아청소년 성장 발육 육아
• www.drleepediatrics.com 제4권 모유,모유수유, 이유
• www.drleepediatrics.com 제5권 인공영양, 우유, 이유식, 비타민, 미네랄, 단백질, 탄수화물, 지방
• www.drleepediatrics.com 제6권 신생아 성장 발육 육아 질병
• www.drleepediatrics.com제7권 소아청소년 감염병
• www.drleepediatrics.com제8권 소아청소년 호흡기 질환
• www.drleepediatrics.com제9권 소아청소년 소화기 질환
• www.drleepediatrics.com제10권. 소아청소년 신장 비뇨 생식기 질환
• www.drleepediatrics.com제11권. 소아청소년 심장 혈관계 질환
• www.drleepediatrics.com제12권. 소아청소년 신경 정신 질환, 행동 수면 문제
• www.drleepediatrics.com제13권. 소아청소년 혈액, 림프, 종양 질환
• www.drleepediatrics.com제14권. 소아청소년 내분비, 유전, 염색체, 대사, 희귀병
• www.drleepediatrics.com제15권. 소아청소년 알레르기, 자가 면역질환
• www.drleepediatrics.com제16권. 소아청소년 정형외과 질환
• www.drleepediatrics.com제17권. 소아청소년 피부 질환
• www.drleepediatrics.com제18권. 소아청소년 이비인후(귀 코 인두 후두) 질환
• www.drleepediatrics.com제19권. 소아청소년  안과 (눈)질환
• www.drleepediatrics.com 제20권 소아청소년 이 (치아)질환
• www.drleepediatrics.com 제21권 소아청소년 가정 학교 간호
• www.drleepediatrics.com 제22권 아들 딸 이렇게 사랑해 키우세요
• www.drleepediatrics.com 제23권 사춘기 아이들의 성장 발육 질병
• www.drleepediatrics.com 제24권 소아청소년 성교육
• www.drleepediatrics.com 제25권 임신, 분만, 출산, 신생아 돌보기
• Red book 29th-31st edition 2021
• Nelson Text Book of Pediatrics 19^th- 21st Edition
• The Johns Hopkins Hospital, The Harriet Lane Handbook, 22nd edition
• 응급환자관리 정담미디어
• Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
• 소아가정간호백과–부모도 반의사가 되어야 한다, 이상원 저
• The pregnancy Bible. By Joan stone, MD. Keith Eddleman, MD
• Neonatology Jeffrey J. Pomerance, C. Joan Richardson
• Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
• 임신에서 신생아 돌보기까지. 이상원
• Breastfeeding. by Ruth Lawrence and Robert Lawrence
• Sources and references on Growth, Development, Cares, and Diseases of Newborn Infants
• Emergency Medical Service for Children, By Ross Lab. May 1989.
• Emergency care, Harvey Grant and Robert Murray
• Emergency Care Transportation of Sick and Injured American Academy of Orthopaedic Surgeons
• Emergency Pediatrics A Guide to Ambulatory Care, Roger M. Barkin, Peter Rosen
• Quick Reference To Pediatric Emergencies, Delmer J. Pascoe, M.D., Moses Grossman, M.D. with 26 contributors
• Neonatal resuscitation Ameican academy of pediatrics
• Pediatric Nutritional Handbook American Academy of Pediatrics
• Pediatric Resuscitation Pediatric Clinics of North America, Stephen M. Schexnayder, M.D.
• Pediatric Critical Care, Pediatric Clinics of North America, James P. Orlowski, M.D.
• Preparation for Birth. Beverly Savage and Dianna Smith
• Infectious disease of children, Saul Krugman, Samuel L Katz, Ann A.
• 제4권 모유, 모유수유, 이유 참조문헌 및 출처
• 제5권 인공영양, 우유, 이유, 비타민, 단백질, 지방 탄수 화물 참조문헌 및 출처
• 제6권 신생아 성장발육 양호 질병 참조문헌 및 출처
• Clinical Atlas of Blood Diseases, Sixth Edition, A. Piney, M.D., and Stanley Wyard M.D., The Blakiston Co
• Hematologic Problems in The Newborn, Third Edition, Volume IV in the series, Major Problems in Clinical Pediatrics, Oski and Naiman, W.B. Saunders.
• Pediatric Hematology, The Pediatric Clinics of North America, June 1996, W.B. Saunders
• Pediatric Hematology, The Pediatric Clinics of North America, May 1980, W.B. Saunders
• 소아과학 대한교과서
• 의학 용어사전  대한 의사 협회

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